СТАТИНЫ. ВСЕ ЗА И ПРОТИВ

В настоящее время это, наверное, единственная группа препаратов, которая вызывает огромное количество споров и недопонимания у пациентов.

Почему?

Уровень холестерина никак не ощущается организмом. Эффективность применения статинов можно отследить только с помощью лабораторных анализов.

В интернете и СМИ проходит целая компания о побочных эффектах при применении статинов, особенно их пагубном влиянии на печень, которые на самом деле, не имеют никакого отношения к реальной ситуации. Об этом отдельное исследование (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32557172/)

Принимать статины необходимо пожизненно. Это не лекарство «скорой помощи». Даже если уровень холестерина пришел в норму, отменять прием препарата можно только в крайних случаях.

По данным исследования В России через 1 год отказываются от приема статинов 69,9% пациентов, а в течение 5 лет – 93,1%. 

Причины:

• Опасение развития нежелательных эффектов, о которых они прочитали в инструкции к препарату или в СМИ (46%)
• Отсутствие веры в то, что лекарство продлевает жизнь (29,4%)
• Прием большого количества сопутствующих таблеток (27,6%)
• Забывчивость (26,5%)
• Слабый эффект на уровень холестерина в крови на фоне приема лекарства (18,8%)
• Отмена препарата врачом (13,5%).

В то же время реальное развитие нежелательных явлений на терапии статинами наблюдалось только у 11,7% пациентов, причем их проявления были легкой и умеренной степени выраженности.
Получается, что опасения и "отсутствие веры" приводят к в 6 раз более частой отмене лекарства, чем реальные побочные эффекты.

Для снижения уровня холестерина в крови и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний применяются следующие группы препаратов:

·        статины

·        секвестранты желчных кислот

·        фибраты

·        никотиновая кислота

·        блокаторы обратного всасывания холестерина

·        СЕТР – ингибиторы

Подробно описание каждой группы препаратов, оценка их действия, возможные побочные эффекты, противопоказания и влияние на прогноз представлены в таблице.

Как видно из таблицы, статины и секвестранты желчных кислот обладают в основном холестeринснижающим эффектом, фибраты преимущественно уменьшают гипертриглицеридемию, а никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ . Секвестранты желчных кислот, которые не только не снижают уровень ТГ, но могут даже значительно повысить его, не назначают при превышении верхней границы нормы ТГ (200 мг/дл). Никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ. Наиболее выраженной способностью корригировать гипертриглицеридемию обладают фибраты, однако их холестеринснижающий эффект уступает действию других классов гиполипидемических препаратов.

Таким образом, основным препаратом выбора при подборе холестеринснижающей терапии являются статины.

Основными представителями группы статинов, которые назначаются и используются на сегодняшний день, являются розувастатин и аторвастатин. Они самые безопасные и эффективные.

Несколько примеров из собственной практики:

1.      Женщина, 64 года, с 49 лет страдает компенсированным сахарным диабетом 2-го типа. ИМТ (индекс массы тела) 30.4, наследственность отягощена - отец болел сахарным диабетом, имел лишний вес, артериальную гипертензию, умер в 56 лет от инфаркта.

При обследовании: по данным ультразвукового исследования сонных артерий утолщение комплекса интима-медиа до 1,1 мм, бляшек нет.

Креатинин крови в норме, но микроальбуминурия увеличена в 2,5 раза, начальное снижение скорости клубочковой фильтрации — признаки диабетической нефропатии. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) увеличен до 4,4 ммоль/л.

Клинических признаков атеросклероза нет, однако наличие и длительность СД 2-го типа характеризуется поражением органов-мишеней (почки, эндотелий), а, кроме того, по последним рекомендациям, СД приравнен к ИБС по степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Следовательно, пациентке целесо­образно назначить статины — показан прием аторвастатина в дозе 40 мг/сут ввиду значительной высоты сердечно-сосудистого риска.

Через год — сохраняется компенсация СД 2-го типа, клинических проявлений атеросклероза нет, функции почек, печени в норме, микроальбуминурия не превышает 2-кратной нормы, достигнут целевой уровень ХС ЛПНП 1,9 ммоль/л.

Рекомендовано продолжить проводимую терапию, в том числе прием Липримара в дозе 20 мг/сут.

 2. Мужчина, 57 лет,  артериальная гипертензия  2-й степени, метаболический синдром, ИМТ 32, наследственность не отягощена.

При обследовании: уровень микроальбуминурии увеличен в 3,5 раза, ХС ЛПНП увеличен до 5,2 ммоль/л. Получает лечение: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, тиазидный диуретик, антагонист кальциевых каналов, аспирин. Артериальное давление на целевом уровне. Назначать ли статины?

Для пациента с артериальной гипертензией  и тремя факторами риска целесообразно назначить аторвастатин в дозе 20 мг/сут с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

При обследовании через 4 месяца: уровень микроальбуминурии снижен до 1,5-кратного, ЛПНП — 2,9 ммоль/л, АСТ, АЛТ, КФК в норме..

Рекомендовано: продолжить лечение аторвастатином  в дозе 10 мг/сут, диета для снижения веса: «правило тарелки», физические нагрузки —10 000 шагов в день

Несмотря на видимое позитивное действие статинов - эти препараты далеко небезопасны. И я, как врач, всегда предупреждаю пациентов о возможных осложнениях , которые могут возникнуть при их приеме.

Основные побочные эффекты статинов

1.      Мышечные боли – одна из самых частых жалоб пациентов, принимающих статины. Она могут ощущаться как лёгкий дискомфорт (болезненность, усталость, слабость в мышцах), а может быть трудно переносимой. Исследование 2016 года, опубликованное в Journal of the American College of Cardiology, показало, что этот симптом обычно возникает у людей, которые: имеют низкую мышечную массу болеют гипотиреозом страдают дефицитом витамина D регулярно употребляют алкоголь принимают трициклические антидепрессанты, азольные противогрибковые препараты или мициновые антибиотики, часто пьют грейпфрутовый или гранатовый сок. Более того, в некоторых случаях у пациентов развивается рабдомиолиз – крайняя степень повреждения мышц, при которой одновременно разрушается большое количество мышечных клеток. Продукты распада попадают в системный кровоток и вызывают боли в мышцах, тошноту, рвоту, дезориентацию, нарушение сердечного ритма и даже острую почечную недостаточность. Риск жизнеугрожающего состояния очень низкий – всего несколько случаев на миллион человек, принимающих статины. Рабдомиолиз может возникнуть, если вы принимаете статины в сочетании с определенными лекарствами или получаете высокие дозы статинов.

2.       Повреждение печени. Согласно исследованию, опубликованному в Journal of the American College of Cardiology, при приёме статинов иногда наблюдаются отклонения в тестах на функцию печени и это особенно характерно для пациентов, принимающих гиполипидемические лекарства впервые. Как известно, повышение ферментов АЛТ и АСТ может свидетельствовать о воспалительном процессе в печени. Если показатели увеличены незначительно, курс лечения статинами, как правило, не прерывают. При сильном повышении уровня ферментов статиновый препарат можно заменить. Чтобы предупредить повреждение печени, пациентам рекомендуют сдать биохимический анализ крови на ферменты печени до курса статинов и через некоторое время после начала терапии. Кроме того, врачи советуют сочетать статины с препаратами урсодезоксихолевой кислоты. УДХК одновременно защищает клетки печени и улучшает противохолестериновый эффект. Обязательно необходимо сообщить врачу, если при приеме статинов вы испытываете нехарактерную для себя усталость или слабость, замечаете отсутствие аппетита, боль в верхней части живота, потемнение мочи и/или пожелтение кожи и слизистых.

3.      Повышенный уровень сахара в крови или диабет 2-го типа.  Метаанализ 2017 года, опубликованный в журнале Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, обнаружил связь между приёмом статинов и возникновением сахарного диабета 2-го типа. Авторы исследования заявили, что у пациентов, проходящих лечение статинами, на 44% повышен риск развития диабета. Людям без предрасположенности к диабету рекомендуется держать под контролем сахар в крови и при ухудшении показателей поговорить с врачом об изменении стратегии лечения. Пациентам с изначально высоким риском диабета лучше искать другие подходы к снижению уровня холестерина (через диету, физические нагрузки и другие препараты).

4.      Очень редки, но возможны неврологические побочные эффекты в виде потери памяти и спутанности сознания. Эти побочные эффекты исчезают, как только вы прекращаете приём лекарства.

Кто подвержен высокому риску побочных эффектов статинов.

Не у всех, кто принимает статины, возникают побочные эффекты. Вот категории пациентов с повышенным риском неприятных симптомов:

·        пациенты, принимающие сразу несколько препаратов для снижения уровня холестерина

·        пациенты с заболеваниями почек или печени

·        люди, злоупотребляющие алкоголем

·        пациенты с гипотиреозом или нервно-мышечными расстройствами, например, боковой амиотрофический склероз (БАС)

·        пациенты в возрасте 80 лет и старше

·        женщины

 Препараты, увеличивающие риск побочных эффектов при приёме статинов:

1.      Амиодарон – для лечения аритмии

2.      Гемфиброзил – для снижения уровня холестерина

3.      Ингибиторы протеазы (саквинавир и ритонавир) – для лечения ВИЧ

4.      Некоторые антибиотики и противогрибковые препараты (кларитромицин, итраконазол)

5.      Некоторые иммунодепрессанты (циклоспорин)

В заключении хочу сказать, что решение о приеме статинов я и мой пациент принимаем совместно. И это очень не простой выбор!

Главный врач семейной клиники "Поэма здоровья" Николай Витенко

Подробнее в Телеграм-канале